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사회복지

건강보험심사평가원

주제유형
하위주제
  • 집필 내용은 국가기록원의 공식입장과 다를 수 있습니다.
주제설명
근거

「국민건강보험법」

배경

1977년 500인 이상의 근로자를 대상으로 486개 의료보험조합이 설립되어 의료보험을 실시하게 되었다. 이후 지역별로 보험자를 달리한 다보험자 방식의 의료보험 관리체계 하에서 보험자 단체인 의료보험연합회에서 진료비 심사를 해왔다. 의료계에서는 보험자 단체의 심사업무도 공정성이 떨어진다는 주장을 지속적으로 해왔고, 2000년 7월 보험자가 단일화된「건강보험법」시행으로 보험자와 의료기관 사이에서 중립적으로 진료비를 심사, 평가할 수 있는 건강보험심사평가원이 설립되었다. 


2000년 7월 1일「국민건강보험법」시행과 함께 건강보험심사평가원이 발족되면서 그 동안 23년간 보험자 단체에서 운영하였던 심사기능을 승계하고 요양급여의 적정성 평가기능을 제도권내로 편입하여 새로운 조직을 편성하였다.

내용

1. 개요
건강보험심사평가원은「국민건강보험법」제56조의 규정에 의하여 요양급여비용 심사 및요양급여 적정성 평가, 심사 및 평가기준 개발 및 그와 관련된 조사연구·국제협력, 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무, 기타 보건복지가족부장관이 필요하다고 인정한 업무 등의 기능을 수행하고 있다.


「의료보험법」하에서는 진료비심사기관이 단순히 진료비 심사 기능만을 수행하는데 그쳤으나,「국민건강보험법」하에서의 심사평가원은 요양급여와 관련된 업무를 포괄적으로 수행할 수 있게 되었음을 의미한다. 즉 건강보험심사평가원은 진료비심사 기능을 통하여 요양기관의 적정한 비용청구 질서를 확립하여 보험재정의 누수와 국민의 과도한 진료비 부담을 방지하고, 또한 요양기관에 의하여 제공되는 요양급여의 내용과 그 질적 적정성을 평가함으로써 요양급여의 수요자인 국민을 경제적 측면에서만이 아니라 의학적 측면에서 보다 총체적으로 보호할 수 있게 하는 것이다. 한편, 정부의 건강보험사업 관련정책이 요양기관이나 공단을 위한 방향이 아닌 전체국민을 위한 방향으로 수립·시행될 수 있도록 진료비심사·평가를 통하여 얻은 전문적 지식과 경험을 지원하는 역할도 수행하도록 하였다. 


심사평가원의 업무운영상 사업계획 및 예산 등 주요사항의 심의·의결기구로서 원장을 포함한 17인으로 구성된 이사회를 두고 있다. 원장은 보건복지가족부장관이 임명하며, 이사는 각 의약관계 단체 추천자 5명,건강보험공단 추천자 3명, 심사평가원 추천자 3명, 노동조합·사용자단체·농어업인 및 소비자단체 추천자 각 1명, 공무원 1명 등을 보건복지가족부 장관이 임명하며, 이중 3명은 상임이사로, 그 이외는 비상임이사로 한다. 또한 회계 및 업무집행과 자산상황을 감사하기 위하여 보건복지가족부 장관이 임명하는 비상임감사 1명을 두고 있다.


「국민건강보험법」제59조에 의거 심사평가원이 수행하는 업무의 효율적 수행을 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회를 두어 심사 및 평가기준 개발, 주요 심사·평가관련 사항을 심의하고 있다. 진료심사평가위원회는 630명이내(상근 30명, 비상근 600명)의 위원으로 구성되어 있다. 위원장 및 상근심사위원은 공개채용이 원칙이며, 의약단체 등 추천의 경우에는 보건복지부장관의 승인을 얻어 임명하고, 비상근심사위원은 소비자단체, 의약단체,건강보험공단, 심평원 이사회의 추천을 받아 원장이 위촉한다. 위원회는 본원에 ‘중앙심사위원회와 중앙평가위원회’를, 지원에는 ‘지역심사평가위원회’를 두고, 각각 진료과목별 전문분과위원회를 구성하여 운영하고 있다. 


심사평가원의 실무부서는 본부 이외에 서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 수원, 창원 등 지역별로 7개의 지원을 두고 심사업무를 수행하고 있다. 전체 근무인력 중 의사, 약사, 간호사 등 보건의료 전문인력이 64%로서 진료비 심사·평가관련 전문성을 유지하고 있다.


2. 건강보험심사평가원의 업무

가. 심사
병의원, 약국 등에서 환자를 진료하고 그 진료비를 「건강보험법」에서 인정하는 기준으로 올바르게 청구하였는지를 확인(심사)한다. 의료보장 취지에 합당한 적정진료 보장하고, 부적절한 진료비용의 발생 방지한다.


나. 평가
의·약학적면과 비용효과적인 면에서 진료가 적정하게 이루어 졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스의 질을 향상시킬 수 있도록 돕는다. 부적절한 진료의 최소화 및 진료의 오ㆍ남용 예방하고, 효과대비 경제적인 진료 권장한다. 


다. 진료비 확인신청
국민들이 의료기관 이용 후 본인이 부담한 진료비가 「건강보험법」에서 정한 기준에 맞게 책정되었는지를 확인하여 잘못 지불한 진료비가 있을 경우 환불 받을 수 있도록 돕는다. 이 제도는 「건강보험법」에서는 ‘요양급여대상여부확인’이다. 
 

라. 응급의료비 대불
교통사고 등 응급상황에서 보호자가 없거나 경제적인 이유로 적기에 진료를 받지 못해 귀중한 생명에 위협 받을 경우가 있다. 응급의료비 대불제도는 이러한 경우를 예방하기 위하여 운영하고 있으며 그 업무를 건강보험심사평가원에서 대행하고 있다. 
 

마. 정부정책 지원
진료비의 허위ㆍ부당청구를 차단하여 건강보험재정을 보호하고 국민불신을 해소하기 위한 ‘요양기관 현지조사’업무를 지원한다. 신의료행위, 약제ㆍ치료재료의 건강보험 적용여부 및 금액에 대한 경제성과 적용여부의 적정성을 검토한다.(보건복지가족부 최종 확정) 

 

3. 건강보험심사평가원의 각종 위원회 운영현황

연
번

위원회명

위원수
(명)

예산 및 집행액(백만원)

회의개최횟수

설치일

‘03

‘04

‘05

‘06

‘03

‘04

‘05

‘06.7

1

중앙심사평가 조정위원회

18

비 예산

53

53

52

31

2000.7.1

2

중앙분과위원회

323

60/46

58/39

57/57

71/27

71

70

107

43

2000.7.1

3

중앙평가위원회

20

15/8

14/10

17/13

20/8

5

8

8

4

2000.11.10

4

질병군전문평가위원회

18

24/3

12/1

7/2

6/1

3

1

1

1

2002.8.21

5

의료행위전문 평가위원회

18

20/12

16/16

20/18

19/10

11

12

10

8

2000.8.31

6

한방의료행위 전문평가위원회

13

7/2

7/3

3/1

3/0

2

3

1

0

2000.8.31

7

치료재료 전문평가위원회

14

15/10

12/10

16/16

21/11

12

11

12

8

2000.8.31

8

이의신청위원회

10

5/2

4/3

14/8

14/3

2

3

8

3

2000.7.29

9

청구소프트웨어 검사심의위원회

13

11/3

6/2

4/2

6/4

5

2

5

3

2002.2.18

10

약제전문평가위원회

17

19/22

14/35

18/36

26/21

11

12

13

9

2000.09.01

11

암질환심의 위원회

17

-

-

-/6

21/13

-

-

4

9

2005.11.11

- 중앙심사평가조정위원회는 중앙상근심사위원 전원으로 구성
- 중앙분과위원회는 31개 분과위원회로 구성되어 있으며, 각 분과위원회별로 위원장 1인, 상근심사위원 3인, 비상근심사위원 6~10인 이내로 구성
참고자료

법제처 종합법령정보센터 (http://www.klaw.go.kr)
건강보험심사평가원 (http://www.hira.or.kr)
보건복지가족부 (http://www.mw.go.kr)
보건복지부,《보건복지백서》, 2005

집필자
김용하(순천향대학교 경상학부 교수)
최초 주제 수정
건강보험심사평가원
최초 주제 집필
2006. 12. 01
최초 주제 수정
2006. 12. 01