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─ 건강보험제도

분야별 주제 및 주요내용 및 소개 테이블
주제유형 정책/제도
하위주제 건강보험관리 건강보험급여 국민건강보험법 제개정 의료보험법 제개정
  • 집필 내용은 국가기록원의 공식입장과 다를 수 있습니다.

근거

「헌법」
「사회보장기본법」
「국민건강보험법」
「국민건강보험 재정 건전화 특별법 」

배경

국민건강보험제도는 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상 및 사회보장 증진에 기여함을 목적으로 한다.

경과

1977년 500인 이상의 대규모 사업장이 의료보험조합을 구성하여 운영하는 방식으로 처음 시작되었다. 이후 1988년에는 농어민, 1989년에는 도시 자영업자로 그 대상자를 확대 적용하게 됨으로써 전 국민에 대한 의료보장이 이루어지게 되었다. 2000년 7월에는 마침내 국민건강보험공단이 창설되어 전 국민 대상자 전체를 관리하는 단일한 조직으로 거듭나게 되었다.

내용

1. 의의
국민건강보험제도는 생활상의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함으로써 보험의 원리를 이용하여 의료비의 지출부담을 국민건강보험가입자 모두에게 분산시켜 국민생활의 안정을 도모하기 위한 사회보험이다.


2. 적용현황
1989년 7월 1일부터 전 국민의료보험이 실시되어 모든 국민이 건강보험과 의료급여에 의하여 의료보장을 받고 있다. 2005년 말 현재 전 국민이 96.4%인 4,739만 명이 국민건강보험제도의 적용을 받고 있으며, 나머지 3.6%인 기초생활보장대상자, 국가유공자 등 176만 명은 의료급여제도에 편입되어 있다.건강보험의 가입자는 직장가입자 및 지역가입자로 구분하며, 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 되며, 직장가입자 및 그 피부양자를 제외한 농어촌 주민, 도시자영업자 등은 지역가입자가 된다.


3. 관리운영 체계
국민건강보험은 보건복지가족부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 의하여 관리 운영되고 있다. 보건복지가족부는 건강보험사업의 관장자로서 건강보험관련 정책을 결정하고 건강보험 업무 전반을 총괄하고 있다. 국민건강보험공단은 건강보험의 보험자로서 가입자 자격관리, 보험료의 부과·징수 및 보험급여비용 지급 등의 업무를 수행하고 있다. 그리고 건강보험심사평가원은 요양기관으로부터 청구된 요양급여 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하고 있다.



4. 재원조달 체계
사회보험방식에 의하여 운영되고 있는 우리나라 건강보험은 가입자 및 사용자로부터 징수한 보험료와 국고 및 건강증진기금 등 정부지원금을 그 재원으로 하고 있다. 


보험료는 임금근로자가 대상인 직장가입자의 경우에는 소득비례정률제가 적용되고 있으며, 농·어민과 도시자영업자 등 지역가입자의 경우에는 대상범위가 광범위할 뿐 아니라, 소득의 형태가 다양하고 정확한 소득파악에 어려움이 있어 소득비례 정률제 대신 등급별 정액제(소득, 재산, 생활수준 등)를 적용하고 있다. 즉, 직장가입자의 경우 근로자가 일정기간동안 지급받은 보수를 기준으로 등급별로 산정한 표준보수월액에 보험료율을 적용하여 산정한 금액을 가입자와 사용자가 각각 1/2씩 부담하고 있으며, 지역가입자의 경우에는 소득·재산, 생활수준 등 부과요소별 점수를 합산하여 등급별 적용점수를 산출한 후 적용 점수 당 단가를 곱하여 산정, 세대별로 부과하고 있다. 


한편, 자영자 등 지역주민의 경우에는 1998년 지역의료보험을 처음 실시할 당시부터 보험료 부담을 경감시켜 주기 위하여 보험료의 일부와 보험사업 운영에 소요되는 관리운영비를 국고에서 지원하여 왔으며, 2002년부터는「건강보험 재정 건전화 특별법」(2002년 1월 제정)에 의하여 지역가입자에 대한 보험급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 대한 운영비의 40%(2005년부터는 35%)에 상당하는 금액을 국고에서, 10%(2005년부터는 15%)에 상당하는 금액을 국민건강증진기금에서 지원하고 있다. 
 

5. 보험급여 체계

보험급여의 수준은 피보험자의 보험료 부담능력, 보험재정 상태 등을 감안하여 보험료 부담수준과 균형을 이루는 수준에서 결정되어야 할 것이다. 건강보험의 급여형태는 의료 그 자체를 보장하는 현물급여와 의료비의 상환제도인 현금급여 두 가지 형태가 있으며, 우리나라는 현물급여를 원칙으로 하되 현금급여를 병행하고 있다. 

현물급여에는 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대한 요양급여 및 건강검진이 있고, 현금급여에는 요양비, 장제비, 본인부담액보상금, 장애인보장구 급여비 등이 있다. 

가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받는 때에는 그 진료비용의 일부를 본인이 부담하여야 하며, 그 내용은 입원의 경우 진료비총액의 20%이고 외래의 경우에는 요양기관 종별에 따라 30~50%를 차등 적용하고 있다. 

참고자료

보건복지가족부(http://www.mw.go.kr)
법제처 종합법령정보센터(http://www.klaw.go.kr)
국민건강보험공단(http://www.nhic.or.kr)
보건복지부,《보건복지백서》, 2005
국민건강보험공단,《건강보험제도 개요》, 2005
김근조,《사회보장법론》광은기획, 2000
권오규,《사회복지발달사》홍익제, 1994

집필자

김용하(순천향대학교 경상학부 교수)

최초 주제 집필

2006. 12. 01

최초 주제 수정

2006. 12. 01