기록물기증신청서

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신 청 자	성 명
	주 소
	소유자와의 관계			연락처
소 유 자	성 명
	주 소			연락처
기록물명				형태
생산기간	~			수량
기록물 설명
위 기록물을 국가기록원에 기증하고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인)
접수번호			접수자

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연번	기록물명	생산연도	유형	매체	수량	주요내용	비고