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보건

신포괄수가제도 도입

주제유형
하위주제
  • 집필 내용은 국가기록원의 공식입장과 다를 수 있습니다.
주제설명
근거
「보건의료기본법」
배경
1977년 건강보험 도입 초부터 의료기관에 대한 진료비 지불방식으로 채택된 행위별수가제도는 과잉진료, 의료비 산정의 복잡성, 의료비 상승 등의 문제점을 내포하고 있다고 지적되었다. 이러한 지불제도의 한계점을 극복하기 하기 위하여 정부는 새로운 진료비 지불제도 형태인 포괄수가제도를 도입하였다. 그러나 이 제도도 시범사업시행초기부터 의료기관이나 국민들로부터 충분한 공감대를형성하지 못했다는 평가가 나옴에 따라, 우리나라 의료분야에 보다 적합한 제도개발에 대한 논의가 본격화되었다.
경과
우리나라 의료보험제도는 의료제공자들에 대한 지불보상을 위하여 제도 시행초기인 1977년부터 행위별수가제를 시행하고 있다. 그 동안 행위별수가제도의 문제점은 국내외적으로 지적되고 있으며, 우리나라는그 한계점을 극복하기 위하여 1997년 포괄수가제(KDRG)를 도입하였다. 그러나 포괄수가제도는 그 대상이 7개 질병군에 국한되고 지불방식의 유연성이 낮다고 평가되고 있다.


포괄수가제도 개선을 위한 논의를 통하여 정부는 진료내역의 편차가 큰 질병들에 있어 의사서비스의 차별성을 어느 정도 수용할 수 있는 제도적 장치로 새로운 포괄모형(신 포괄수가제)을 개발하였다.


2007년 건강보장 미래전략위원회(15인)에서 지불체계 개편 중 포괄수가제 확대방안을 포함하였다. 동년 포괄수가제 확대를 위한 모형개발 계획을 수립해 복지부 내 지불제도 개편 TF를 구성, 2009년 4월에신포괄시범사업을 시작하였다.

질병대상군은 2009년 1차년도에 20개(입원환자의 16%에 해당)에서 2010년 2차년도 76개 질병군(입원환자 53%)으로 확대하였고, 2012년 7월부터 553개 질병군에 대해 40개 모든 지역거점 공공병원에 신포괄수가제 시범사업을 추진하고 있다.


또한 이 모형의 타당성 검증을 위해 2009년부터 신포괄수가 시범사업과 평가를통하여 환자분류, 포괄수가 수준, 진료비 지불방식 등의 적정성을 파악하고 있으며, 지불모형으로서의 타당성 및 확대 적용 가능성을 검증하고 있다.
내용
신포괄수가제는 새로운 '의료비 정찰제'로, 진료비 산정시 포괄수가와 행위별수가를 병행하며, 의사의 직접진료, 선택진료비, 상급 병실료, 식대 등은 별도로 계산되는 방식이다. 이 제도는 2014년현재 국민건강보험공단 일산병원 및 서울특별시 서울의료원등 지역거점 공공병원 40개기관에서 시범사업으로 실시하고 있다.


시범사업에 적용되는 질병군은 20개에서 더 많은 질병군으로 점차적으로 확대하고 있으며, 합병증 및 동반상병에 따라 구분한 세부 질병군에 대하여 적용한다. 이 제도하의 요양급여비용은 포괄수가와 비포괄수가로 구성되며 기준수가에 평균입원일수와 해당 환자의 입원일수 차이만큼 일당수가를 가감하는 방식이다. 다만, 신포괄 요양급여비용 총액이 행위별 총진료비 보다 적고 그 차액이 200만원을 초과하는 경우는 요양급여열외군으로 제외한다.


시범사업 결과를 분석, 평가하여 동 사업의 확대 실시 여부 등 향후사업전개 방향이 설정될 예정이다. 이 제도 실시에 따른 향후 과제로는 질병군 분류체계 정비, 포괄수가 등 환산지수 산출 방안 마련, 제도화 추진 계획 수립 등이다.
참고자료
보건복지부 홈페이지
국민건강보험관리공단 홈페이지
건강보험심사평가원 홈페이지
강길원. 《신포괄지불제도 도입의 필요성과 의의》건강보험심사평가원, 2009
한동운 등. 《신포괄지불제도 제2차 시범사업평가 연구》 건강보험심사평가원, 2012.
집필자
한동운(한양대학교 의과대학 교수)
최초 주제 집필
2014. 11. 11
최초 주제 수정
2014. 12. 01