「국민건강보험법」

보험급여란 가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 국민건강보험공단이 현물 또는 현금 행태로 제공하는 서비스를 말한다.「국민건강보험법령」에 의하여 건강보험 가입자 및 피부양자에게 제공하는 모든 급여를 총칭하는 개념으로서,「국민건강보험법」제39조 제1항의 규정에 의한 ‘요양급여’, 법 제44조의 규정에 의한 ‘요양비’, 법 제45조의 규정에 의한 ‘임의급여’, 법 제47조의 규정에 의한 ‘건강검진’등을 포괄하는 개념이다.

국민건강보험급여는「국민건강보험법」에 근거하여 시행되고 있다.

1. 보험급여의 종류
보험급여는 현물급여와 현금급여로 구분된다. 현물급여에는 요양급여와 건강검진이 있고, 현금급여에는 요양비, 장제비, 본인부담상한제, 본인부담액보상금, 장애인보장구급여비 등이 있다. 

 


2. 보험급여의 기간
건강보험에서는 건강보험 급여일수를 365일로 한정하고 있다. 그러나장기간의 입원 또는 복합적인 투약 등 상한일수를 초과하여 불가피하게 요양급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 의사의 소견서를 첨부하여 공단에 요양급여일수 연장승인 신청을 할 수 있도록 규정하고 있다. 약물 오·남용에 따른 환자 봉인의 건강 위해 방지 및 건강보험 재정의 누수 방지를 위하여 급여일수를 제한하고 있다. 

3. 보험급여의 제한 및 정지
가. 보험급여의 제한
보험급여의 제한은「건강보험법」의 급여를 받을 수 있는 자가 일정한 사유에 기인하는 보험사고에 대하여 공공성을 유지하기 위하여 피보험자의 부당한 이익을 배제시키는 것을 말한다. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 때, 고의로 사고를 발생시킨 때, 고의 또는 중대한 과실로 정당한 이유 없이 보험자 또는 요양기관의 요양에 관한 지시를 따르지 아니한 때, 고의 또는 중대한 과실로 정당한 이유 없이 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피할 때, 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 때, 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급 받게 되는 때(그 한도 내에서),「국민건강보험법」제62조 제1항 및 제68조 1항의 규정에 의해 보험료를 체납한 때(다만, 지역가입자의 경우 급여제한 기간 중 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지한 날부터 2월이 경과한 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납보험료를 완납하는 경우에는 그러하지 아니하고, 직장가입자의 경우 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하며 그 피부양자에게도 동일하게 적용)에는 급여가 제한된다.

법제처 종합법령정보센터(http://www.klaw.go.kr)
보건복지부,《보건복지백서》, 2005
남일재 외,《사회복지개론》공동체, 2006
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