□ 맞춤형 복원·복제 지원 신청서

접수번호 : 미기재
『맞춤형 복원·복제 지원사업』신청서
1. 신청기관(신청자)
담당자/담당부서
주소
연락처	▶전화 : ▶핸드폰 : ▶e-mail :
2. 기록물 개요 1) 기록물명 : 2) 규격(매체종류/가로×세로cm) : 3) 수량(매/건) : 매(건) 4) 생산년도 : 5) 훼손상태 : * 기록물의 상태를 알 수 있도록 반드시 이미지를 첨부해 주시기 바랍니다. 6) 기타 :
3. 보존처리 요청사항 1) 훼손 종이기록물 복원 □ 2) 원본 대체용 복제본 제작 □ 3) 시청각기록물 보존처리 □
4. 기록물 내용 및 특이사항
5. 신청사유
6. 신청기관 현황(해당란 체크) 1) 서고(수장고)□ (해당될 경우 항온항습 유무□) 2) 보존처리 시설 및 장비 □(예 : 탈산장비) 3) 처리 예산□(예 : 000천원)
위와 같이 본 소장 기록물에 대한 처리를 요청합니다. 2019년 월 일 신청인 서명 국가기록원장 귀하